Załącznik do Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 15 marca 2006 r. w sprawie szczegółowego trybu zgłaszania radom gmin kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia 
(Dz. U. z dnia 28 marca 2006 r.)

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA SĄDOWEGO
UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
A.	Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/:

1
	 Imię (imiona) i nazwisko

2
	 Nazwiska poprzednio używane

3
	 Imiona rodziców

4
	 Data i miejsce urodzenia

5
	 Obywatelstwo

6
	 Numer ewidencyjny PESEL

7
	 Numer NIP

8
	 Miejsce zamieszkania ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy

9
	 Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail) 

10
	 Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe - technik budowlany itp.) 

11
	 Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny itp. oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje) 

12
	 Miejsce pracy lub wykonywanej działalności ze wskazaniem, od ilu lat kandydat pracuje lub wykonuje działalność na terenie gminy

13
	 Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych) 

14
	 Motywy kandydowania na ławnika

15
	 Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach

16
	 Informacja, do orzekania w którym sądzie - w sądzie okręgowym albo rejonowym - proponowany jest kandydat

B.
-	Wypełnia tylko związek zawodowy lub organizacja pracodawców, jeżeli to dotyczy:

Informacja, czy kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy

-	Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika /wypełnia podmiot zgłaszający/:

1
	 Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*

2
	 Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata - uprawnionej do reprezentacji

3
	 Podpis osoby zgłaszającej kandydata - uprawnionej do reprezentacji

4
	 Nazwa i numer rejestru, do którego podmiot jest wpisany

5
	 Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail

*	Prezes sądu wypełnia wyłącznie rubrykę 1 tej części.
Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników.
Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

..............................
	 
	 ........................
	
miejscowość i data wypełnienia
	 
	 czytelny podpis kandydata na ławnika

Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

.............................
	 
	 ..................................
	
miejscowość i data wypełnienia
	 
	 czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot uprawniony w art. 162 § 1 ustawy do zgłoszenia kandydata bądź jednego z dwudziestu pięciu obywateli zgłaszających kandydata

	 	 	

POUCZENIE:
Zgłoszenie zawierające kartę zgłoszenia niewypełnioną zgodnie z wymogami określonymi w ustawie i rozporządzeniu lub które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy pozostawia się bez biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega
przywróceniu.