wzór

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy

…………………………………………………………………………………………………………………..

2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy

…………………………………………………………………………………………………………………..

………………….………………………………………………………………………………………………..

3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*) :

□ działalność w rolnictwie

□ działalność w rybołówstwie

4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących

się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub

rybołówstwie

Lp.	Dzień udzielenia pomocy1)	Podstawa prawna2)	Wartość pomocy3)	Forma pomocy4)	Przeznaczenie pomocy5)
1
2
3
4
5

Objaśnienia:

1) Dzień udzielenia pomocy – podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.

2) Podstawa prawna – podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy,

3) Wartość otrzymanej pomocy – podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony

w decyzji lub umowie.

4) Forma pomocy – wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania

kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.

5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy – wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą

inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej.

Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:

……………………………………………….. ……………………………………………….

(imię i nazwisko) (data i podpis)

_________________________________

*) Niepotrzebne skreślić